Návrh na udelenie ocenenia – jednotlivec 
Meno, priezvisko, titul nominovaného: ..................................................................................................
Tel.: .....................................			e-mail: .............................................................................
Adresa.: ...................................................................................................................................................
Kategória: .................................................................................................
Zdravotnícke zariadenie: ...............................................................................................
Stručný životopis, alebo charakteristika nominovaného*:

Dôvod na udelenie ocenenia*: 

Meno, priezvisko, titul navrhovateľa: ................................................................................................
Kontakt (tel., e-mail): ...........................................................................................................................

V................................... dňa .........................		.........................................................................
         podpis navrhovateľa 

Súhlas  nominovaného s nomináciou a so spracúvaním osobných údajov:

Dotknutá osoba - nominovaný týmto dobrovoľne (prostredníctvom zaškrtnutia nižšie uvedeného na to určeného políčka) udeľuje Trenčianskemu samosprávnemu kraju, so sídlom K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trenčín, IČO: 36 126 624 (ďalej len „Prevádzkovateľ“) súhlas so spracúvaním osobných údajov v nasledovnom rozsahu a na nasledujúci účel (účely): 
poskytnutia osobných údajov dotknutej osoby – nominovaného Prevádzkovateľovi vyššie uvedeným navrhovateľom v súlade s § 78 ods. 6 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ich ďalšieho spracúvania Prevádzkovateľom v rámci účasti dotknutej osoby – nominovaného v projekte oceňovania výnimočných osobností Trenčianskeho samosprávneho kraja organizovaného Prevádzkovateľom, a to po dobu trvania projektu oceňovania a nevyhnutný čas po jeho ukončení, najdlhšie na dobu 3 rokov odo dňa skončenia projektu oceňovania, ak príslušné právne predpisy alebo registratúrny plán Prevádzkovateľa vyhotovený v súlade s príslušnými právnymi predpismi neustanovuje inak (pričom ide o osobné údaje uvedené vyššie v návrhu nominácie a prípadných pripojených príloh); 
vyhotovenia fotografií dotknutej osoby - nominovaného počas oceňovania nominovaných vo vyššie uvedenom projekte a ich zverejnenie, vrátane mena a priezviska dotknutej osoby na webovom sídle Prevádzkovateľa na účel prezentácie výsledkov podujatia výnimočné osobnosti Trenčianskeho samosprávneho kraja, organizovanej Prevádzkovateľom, a to po dobu 3 rokov odo dňa výsledkov oceňovania. 
Súhlasy udelené na vyššie uvedené účely je možné kedykoľvek odvolať. Za účelom odvolania súhlasu alebo za účelom kontaktu Prevádzkovateľa vo veciach týkajúcich sa spracúvania osobných údajov môžete Prevádzkovateľa a jeho určenú zodpovednú osobou kontaktovať písomne na adrese Trenčiansky samosprávny kraj, so sídlom K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trenčín alebo prostredníctvom e-mailu na kontaktnej e-mailovej adrese osobneudaje@tsk.sk. 
Ďalšie informácie týkajúce sa spracúvania osobných údajov, ako právo požadovať od Prevádzkovateľa prístup k osobným údajom, právo na opravu osobných údajov, právo na výmaz osobných údajov alebo právo na obmedzenie spracúvania osobných údajov a pod., sú dostupné, vrátane informácií o spracúvaní osobných údajov navrhovateľov nominovaných Dotknutých osôb, nájdete v príslušnej časti webovej stránky Prevádzkovateľa.  
Dotknutá osoba podpisom tohto súhlasu zároveň vyhlasuje, že sa oboznámila so zásadami ochrany osobných údajov Prevádzkovateľa, ktoré sú dostupné v príslušnej časti webovej stránky Prevádzkovateľa. .

V ................................  dňa 				..............................................................................
            podpis nominovaného